Embolie pulmonaire, symptômes, traitements

embolie

Une embolie pulmonaire est une obstruction partielle ou totale d’une ou de plusieurs artères pulmonaires ou l’une de ses branches par un embole.

L’embole peut être un caillot sanguin, un fragment d’une plaque d’athérome ou un fragment de tumeur. Il peut être de nature cancéreuse, microbienne, graisseuse, cholestérolique, ou gazeuse.

L’embolie est le plus souvent due à la formation d’un caillot de sang au cours d’une phlébite ou thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (TVP). Celui-ci se détache de la paroi de la veine et remonte avec le sang vers le cœur. Lors des contractions cardiaques, le caillot est propulsé dans les artères pulmonaires de plus en plus fines, où il finit par rester bloqué.

Ce caillot va provoquer des dommages au niveau du poumon atteint. La partie atteinte ne peut plus fournir d’oxygène.

Une embolie pulmonaire massive : C’est une embolie pulmonaire dans laquelle plus de 50 % des artères pulmonaires sont obstruées. Elle a des conséquences cardiaques (insuffisance cardiaque) et peut entraîner un arrêt du cœur. Elle est responsable d’une hypoxémie grave (diminution de la quantité d’oxygène dans le sang).

Les causes :

Les facteurs de risque de l’embolie sont nombreux :

  • – Alitement ou immobilisation prolongée (voyages long courrier, port de plâtre…)
  • – Troubles de la coagulation du sang.
  • – Certaines maladies : cancers en particulier du poumon, du pancréas et de l’estomac, l’insuffisance cardiaque, les varices et antécédents de phlébites, les maladies vasculaires, la polyglobulie.
  • – Maladies infectieuses graves
  • – Certains traitements notamment la chimiothérapie anticancéreuse.
  • – Intervention chirurgicale notamment orthopédique ou pelvienne ou gynéco-obstétricales incluant un alitement prolongé.
  • – Traumatismes (choc, fracture osseuse…)
  • – Prise de contraception orale ou traitement substitutif de la ménopause ou à la grossesse.
  • – Facteurs de risque génétiques/antécédents familiaux de TVP ou d’embolie pulmonaire.
  • – Surpoids ou l’obésité.
  • – Sédentarité observée chez certaines personnes âgées.

Note : Le caillot de sang n’est pas le seul responsable d’une embolie pulmonaire.

Une embolie pulmonaire peut être due à un embole athéromateux (fragment de plaque d’athérome responsable de l’athérosclérose), un embole septique ou parasitaire (en cas d’infection grave), graisseux (après une fracture osseuse par exemple), amniotique (lors d’un accouchement) ou tumoral (migration de cellules cancéreuses).

Diagnostic

Le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires :

– Un bilan sanguin comprenant : une dosage des gaz du sang, un dosage des D-dimères (produit de dégradation du caillot sanguin), dosage de la troponine (marqueur de la souffrance du myocarde).

-Un électrocardiogramme.

Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d’un scanner thoracique, d’une scintigraphie pulmonaire, ou plus rarement d’une angiographie pulmonaire. Ces examens permettent en effet de visualiser la présence de l’embole à l’intérieur de l’arbre pulmonaire artériel et de quantifier la sévérité de l’obstruction vasculaire.

L’échocardiographie (notamment par voie transœsophagienne) peut visualiser parfois directement le caillot dans une branche de l’artère pulmonaire.

Un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est systématiquement réalisé, à la recherche d’une phlébite.

 Lorsque le doute persiste (c’est-à-dire lors d’embolie pulmonaire minime), l’examen de référence reste l’angiographie pulmonaire, qui consiste à opacifier les artères pulmonaires avec un produit de contraste qui va permettre de visualiser directement le caillot.

Devant des signes évoquant une embolie pulmonaire, il faut téléphoner aux services des urgences et rester auprès du malade.

Il faut  noter l’heure d’apparition des symptômes, l’installer en position semi-assise et l’empêcher de bouger afin d’éviter une migration du caillot.

Symptômes

Les symptômes de cette affection dépend de la taille de l’embole, de sa nature mais aussi du territoire vasculaire obstrué.

L’embolie pulmonaire entraine l’apparition soudaine de certains symptômes :

– Douleur importante, constrictive en étau, d’un coté du thorax qui augmente à l’inspiration.

Dyspnée : difficulté à respirer avec une respiration rapide et courte avec cyanose.

– Toux irritative avec parfois des crachats de sang.

– Anxiété.

– Sueurs…

D’autres signes cliniques peuvent être présents. Leur apparition signe la gravité de l’affection.

Citons principalement :

-Malaise ou syncope.

-Tachycardie : accélération du rythme cardiaque.

-Extrémités bleues (doigts et les lèvres).

– Fièvre souvent retardée

– Signes d’état de choc : c’est une insuffisance circulatoire aiguë  qui se traduit par une baisse brutale et importante du débit cardiaque, entrainent une hypotension brusque, une anoxie (chute du taux d’oxygène dans le sang) et une souffrance de tous les organes. Il s’agit d’une urgence pouvant évoluer vers la mort en l’absence de traitement.

Ce tableau clinique est parfois difficilement évocateur car les symptômes sont peu intenses ou peu spécifiques. La difficulté à respirer peut survenir progressivement et la douleur peut être modérée. Ces symptômes varient d’une personne à l’autre, mais ils doivent toujours alerter lorsqu’ils surviennent dans un contexte de risque de phlébite et d’embolie pulmonaire.

Traitement

Le traitement dépendra de la sévérité de l’embolie pulmonaire et de l’état du patient. L’hospitalisation est incontournable en cas d’embolie pulmonaire.

– Un traitement par anticoagulants en urgence : quelque soit la sévérité de l’embolie, il est débuté par des injections d’héparine d’action immédiate , puis le relais est pris par des comprimés d’antivitamines K(AVK) ou d’un anticoagulant direct. Il est maintenu de 3 à 6 mois mais peut être définitif si la cause de la thrombose veineuse persiste.

– Assistance respiratoire et cardiovasculaire dans le cas d’embolie grave dans un service de réanimation. Une  oxygénothérapie est mise en place et des médicaments stimulants les contractions cardiaques sont prescrits si une défaillance cardiaque est présente.

Thrombolyse : c’est l’injection intraveineuse de thrombolytiques (streptokinase ou urokinase) qui vont permettre la dissolution du caillot dans l’artère pulmonaire. Elle reste réservée à l’embolie pulmonaire grave .Elle est contre-indiquée dans certains cas comme lors de chirurgie récente ou d’AVC récent.

Embolectomie : cela consiste à retirer l’embole de l’artère pulmonaire par voie chirurgicale. Elle est réservée aux patients présentant une embolie grave ou en cas d’échec ou contre-indication de la thrombolyse.

Auteur(s)

Dr M. Gadji.
Révision Dr N. Bensemane (médecin généraliste).

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